Как лечить дисфонию и афонию

Последствия и профилактика заболевания

В большинстве случаев дисфония имеет благоприятный прогноз. Если болезнь протекает довольно длительное время, то коммуникация пациента значительно ухудшается. Отсутствие соответствующего лечения приводит к снижению трудоспособности. В запущенных случаях может наблюдаться потеря голоса.

Во избежание появления патологического процесса необходимо своевременно проводить его профилактику. С этой целью рекомендуется обеспечивать носовое дыхание в зимний период. А также человеку необходимо правильно питаться и иметь регулярную физическую активность, что будет способствовать повышению работоспособности иммунной системы. Для избежания появления патологического процесса рекомендуется регулярно проводить закаливание.

Певцы, ораторы и лекторы должны постоянно контролировать носовую нагрузку. От вредных привычек в целях профилактики заболевания рекомендовано отказаться. Человек должен соблюдать оптимальный режим труда и отдыха. Профилактические меры должны быть направлены на укрепление нервной системы. Человек должен вести здоровый образ жизни. При появлении острых респираторных заболеваний рекомендуется своевременно проводить их лечение.

Дисфония является довольно неприятным патологическим процессом, который сопровождается изменением голоса. Возникновение болезни может наблюдаться на фоне воздействия разнообразных неблагоприятных факторов. При ее появлении необходимо использовать медикаментозное лечение.

https://www.youtube.com/watch?v=wHM2CNlnOug

Лечение

Лечение патологии должно быть комплексным. Оно включает такие элементы:

• применение медикаментозных препаратов;
• немедикаментозные меры;
• оперативное вмешательство;
• применение народных рецептов.

Выбор конкретной методики зависит от объективных изменений, симптомов и степени тяжести патологии, возрастной категории и профессиональных потребностей. Чтобы справиться с функциональной дисфонией, обязательно нужно соблюдать следующие рекомендации:

• исключить вредные привычки – отказаться от курения и употребления спиртного;
• постоянно увлажнять горло – это поможет избежать развития воспалений;
• исключить употребление острых и пряных продуктов, отказаться от слишком холодной или горячей еды;
• избегать повышенного напряжения голосовых связок – не стоит кричать или долго говорить шепотом;
• проводить санацию горла;
• лечить болезни, которые характеризуются желудочно-пищеводным рефлюксом.

Использование лекарственных препаратов зависит от разновидности функциональной дисфонии. При гипотонусной форме недуга назначается прозерин, который стимулирует сократительные способности гладких мышц. Также активно используются витамины группы В.

Мутационная дисфония, связанная с возрастными изменениями, не требует особой терапии. В такой ситуации нужно придерживаться профилактических мер и обеспечить щадящее отношение к работе речевого аппарата. Спастическая форма патологии требует применения ботулинического токсина.

К немедикаментозным средствам, которые активно применяются для терапии функциональной дисфонии, относят следующее:

• средства физиотерапии;
• массаж воротниковой зоны;
• выполнение фонопедических упражнений;
• иглорефлексотерапия.

К самым распространенным методам физиотерапии относят амплипульс. В случае снижения тонуса мышечной ткани показано проведение электрофореза с использованием раствора прозерина. Также может применяться электростимуляция диадинамическими токами.

Фонопедические упражнения помогают добиться необходимой фонации при недостаточной активности голосового аппарата. Это достигается благодаря многочисленным повторениям некоторых звуковых сочетаний

Также очень важно контролировать дыхание и осанку.

При ослаблении тонуса мышечной ткани связок нередко используют аппаратные методики. Они обеспечивают нормализацию нервно-мышечной передачи.

При развитии гипотонусной формы недуга зачастую приходится прибегать к хирургическому вмешательству. В данном случае может осуществляться воздействие непосредственно на голосовые связки или проводиться операция на хрящевой ткани гортани. За счет этого удается нормализовать смыкание связок.

Важно учитывать, что оперативное лечение связок считается достаточно опасным. Оно может спровоцировать их рубцевание и появление стеноза гортани. Проведение тиропластики считается более безопасной процедурой. Однако эта операция тоже является довольно сложной.

Что можно сделать в домашних условиях

Для восстановления голоса можно воспользоваться эффективными домашними рецептами:

1. Взять половину стакана семян аниса и проварить на слабом огне в течение 15 минут. Затем в процеженной отвар положить мед. Когда средство остынет, в него стоит добавить 1 большую ложку коньяка.
2. Прекрасным увлажняющим действием на голосовые связки обладает масло какао и сливочное масло. Данные продукты достаточно рассасывать в ротовой полости.
3. Полезным средством является отвар цветков алтея. Его необходимо смешивать с медом и принимать трижды в сутки. Средство нужно пить маленькими глотками.

При несмыкании связок можно использовать экстренный метод – введение в нос каротинового масла. Это нужно делать в течение 3 суток по половине пипетки трижды в день. Также следует принимать А и Е.

При этом самостоятельно использовать ингаляции не рекомендуется. В отдельных ситуациях они приводят к ухудшению состояния связочного аппарата. Потому проводить процедуру можно только после консультации отоларинголога.

Восстановительные упражнения для голоса:

Причины

Все причины данного состояния делят на 2 категории – врожденные и приобретенные. Ключевым фактором развития патологии считается врожденная аномалия строения гортани.

У людей с нарушениями структуры хрящей наблюдается провисание надгортанника. При этом вход в гортань не полностью открывается. Это сопровождается отрывистыми вдохами и шумом. Данное состояние называют врожденным стридором или ларингомаляцией. Эта аномалия возникает во время эмбриогенеза.

Распространенной причиной сужения органов дыхания у детей является подголосовой стеноз врожденного характера. Данное состояние нередко характеризуется появлением дисфонии. Частичная или полная недоразвитость складок сопровождается появлением одышки, кашля и хрипов.

Еще одним фактором является ангиома гортани. Под данным термином понимают сосудистое нарушение, которое является результатом нарушения эмбрионального развития лимфатической и кровеносной систем. К развитию недуга приводят различные инфекции, травмы, гормональные нарушения в гестационный период.

Также провоцирующими факторами, которые приводят к дисфонии, является следующее:

• стрессы;
• вынужденное молчание в течение длительного времени;
• закупоривание органов дыхания чужеродными объектами;
• длительное применение анаболиков;
• постоянное напряжение связочного аппарата, обусловленное профессиональными условиями;
• лекарственная терапия;
• напряжение голоса в шумных помещениях;
• оперативные вмешательства на органах, расположенных в районе шеи;
• воздействие пыли, высоких и низких температур;
• избыточное употребление спиртного;
• курение;
• длительный крик у детей;
• пожилой возраст;
• химические ожоги гортани;
• влияние вредных профессиональных факторов.

Функциональная дисфония нередко провоцирует появление органических болезней гортани. Систематическое влияние провоцирующих факторов обычно приводит к негативным последствиям. Это становится причиной опухолевых образований, гематом, полипов.

Продолжительное напряжение голоса нередко вызывает хронический ларингит, а избыточное количество спиртного провоцирует усиление кровообращения в районе глотки, отечность и покраснение слизистых.

В детском возрасте дисфония может быть результатом криков и пения. Также хрипота в голосе является следствием увеличения и воспалительного поражения аденоидов. При нарушении дыхания в гортань попадает загрязненный воздух. Это провоцирует постоянные ларингиты и дисфонию.

Что такое дисфония и как правильно лечить патологию, смотрите в видео:

https://youtube.com/watch?v=Y5h-B9Fdtmc

При каких заболеваниях возникает

К развитию дисфонии приводят такие патологии:

• аллергические реакции;
• воспаление дыхательной системы;
• доброкачественные образования в гортани;
• неврологические патологии;
• состояние астении;
• гормональные нарушения;
• эндокринопатия;
• миастения;
• декомпенсированные стадии патологий внутренних органов;
• шейный остеохондроз;
• травматические повреждения голосового аппарата;
• гематологические патологии;
• острые инфекционные болезни – , вирусные инфекции, грипп.

Отхаркивающие препараты

Если потеря голоса сопровождается лающим изматывающим кашлем, то можно говорить о ларингите. Чтобы немного облегчить состояние больного и удалить скопившуюся в горле слизь, прописывают отхаркивающие препараты. Кроме этого, могут быть рекомендованы и муколитики – АЦЦ, Пертуссин, Лазолван и Бромгексин.

Для уменьшения вязкости мокроты и быстрого вывода её из горла можно использовать тёплое молоко с минеральной водой и мёдом. Для этого подогревают ½ стакана молока, доливают в стакан столько же щелочной минеральной воды и добавляют мёд. Пить такой напиток следует до 4 раз в день.

Категорически запрещено принимать одновременно муколитики и противокашлевые препараты. Это быстро приведёт к развитию застойного явления в бронхах и лёгких.

Лучшие натуральные средства для лечения дисфонии

Попробуйте эти рецепты домашних бульонов и соков:

• Пейте бульон на основе кабачка и огуречной травы. Эти продукты богаты растительным «клеем», который смягчает слизистую оболочку.
• Измельчите в блендере луковицу, добавьте две ложки меда. Процедите и принимайте по три ложки в день.
• Возьмите два пучка лука-порея и кипятите их 20 минут в литре воды. Процедите получившийся отвар и пейте его несколько раз в день.
• Выжмите сок одного лимона, смешайте с половиной чашки воды, добавьте пол-ложки пищевой соды. Пейте каждый день.
• Отварите в литре воды 200 грамм моркови (в течение 10 минут). Нарежьте кружочками и сделайте морковное пюре. Затем смешайте с ложкой меда и принимайте ежедневно.
• Вскипятите чашку воды, добавьте ложку тимьяна. Оставьте на 10 минут, затем процедите смесь. Добавьте сок половины лимона и ложку меда. Пейте вместо чая.
• Добавьте в свой рацион ананас — нарезанный ломтиками или в виде сока. Его ингредиенты помогают восстановить голосовые связки и поврежденные ткани горла.
• Помойте листья сырой капусты, приправьте их лимонным соком, солью и оливковым маслом. Ешьте получившееся блюдо днем и вечером.
• Пейте настой мандариновой кожуры (один мандарин на чашку воды).
• Вскипятите литр воды с горсткой гвоздики, ложкой меда и соком одного лимона (10 минут). Пейте получившийся напиток теплым перед сном.

Полоскайте горло:

• На чашку горячей воды добавьте ложку крупной соли. Полоскайте горло этой смесью несколько раз в день.
• Вскипятите чашку воды и добавьте лимонный сок. Полоскайте горло этой смесью (теплой) дважды в день.
• Вскипятите чашку воды, добавьте ложку измельченного подорожника. Охладите и полоскайте горло.
• Наполните раковину горячей водой (кипятком). Наклонитесь к воде, накройте голову полотенцем и вдыхайте пары носом.
• Полоскайте горло луковым настоем. Для этого заварите луковицу в молоке (1 стакан) и дайте покипеть в течение 10 минут.
• Смешайте чашку горячей воды с ложкой . Накройте емкость крышкой и дождитесь, пока смесь остынет. Полоскайте получившимся настоем горло несколько раз в день.
• Приготовьте эвкалиптовый чай: одна ложка эвкалиптовых листьев на чашку кипятка. Дайте остыть под крышкой. Процедите и полоскайте горло по мере необходимости.
• Вскипятите пол-литра воды с ложкой ячменя (в течение 15 минут). Процедите и добавьте ложку меда. Полоскайте горло трижды в день.

Направления лечения дисфонии и афонии

Основных способов для устранения этих нарушений три. Они могут использоваться комплексно или по одиночке. Выделяются основные направления работы:

1. Медикаментозное – помогает вылечить воспалительные процессы, инфекции, которые привели к возникновению дефекта. В основном используются антибиотики, противовоспалительные препараты, витамины.
2. Хирургическое вмешательство – позволяет устранить физическое несовершенство, из-за которого голос не может воспроизводится нормально.
3. Логопедическое – используется в качестве фонопедических занятий.

Важно! Хирургическая операция назначается только в крайнем случае и проводится после логопедической подготовки больного.

Медикаментозное лечение афонии и дисфонии

Лекарства от афонии и дисфонии назначаются с целью снять воспалительный процесс и не допустить проникновения возбудителей инфекции ниже в дыхательные пути. Их подбирают в зависимости от возраста больного, его состояния и медицинского анамнеза. Часто таблетки дополняются препаратами для ингаляций.

Лекарства при афонии и дисфонии назначаются в разных формах, но обычно стандартный список включает в себя:

1. Таблетки или леденцы, оказывающие смягчающее и противовоспалительное воздействие.
2. Спреи с анастетиком и антибактериальными веществами.
3. Отхаркивающие препараты.
4. Антигистаминные средства.
5. Травы для полоскания.
6. Растворы для ингаляций.

Использовать их следует строго по назначению, соблюдая не только дозировку, но и длительность курса.

Хирургическое лечение

Конкретная процедура зависит от причины заболевания. Наиболее часто назначаются операции по удалению опухоли гортани, иссечению рубцов, исправлению неправильного строения голосового аппарата. К этому варианту лечения прибегают только тогда, когда другие способы оказываются неэффективными. При этом важную роль играет возраст пациента и общее состояние его здоровья, наличие сопутствующих заболеваний.

Логопедическое лечение

Работа логопеда заключается в стимуляции звука голоса. Логопедические занятия включают в себя:

1. Артикуляционную гимнастику.
2. Дыхательную гимнастику.
3. Голосовые упражнения.

Все перечисленные способы воздействия используются одновременно, чтобы обеспечить нормальную физиологическую работу голосового аппарата. При необходимости снятия или повышения мышечного тонуса к перечисленным методам работы добавляют логопедический массаж.

Другие методы лечения афонии и дисфонии

Нередко в практике используются и другие методики устранения нарушения. хорошую эффективность показывают физиотерапевтические средства, в том числе электростимуляция, электрофорез, гальванизация. В качестве психотерапевтической помощи назначается бальнеотерапия, гидро- и иглорефлексотерапия.

Некоторые больные отдают предпочтение народным средствам борьбы с болезнью, но их эффективность при отказе от других методов лечения оказывается крайне низкой. Для достижения наилучшего результата следует соблюдать все рекомендации врачей. В противном случае состояние может серьезно ухудшиться.

Особенности лечения различных форм дисфонии и афонии

Чтобы понять, как лечить афонию и дисфонию у ребенка и назначить правильную терапию для устранения этого нарушения, необходимо точно определить его вид. Существует несколько классификаций, разделяющих дисфонию и афонию. Самые распространенные из них представлены ниже в таблице.

Виды дисфонии	Виды афонии
Мутационная Психогенная Спастическая	Паралитическая Истинная Функциональная Спастическая

Важно! Каждый из представленных видов нарушений требует собственного подхода к лечению, поскольку появляется в результате разного типа причин. . Лечение мутационной дисфонии

Лечение мутационной дисфонии

Такое нарушение появляется в следствие физиологических изменений в организме в период полового созревания. В основном характерно для мальчиков. На фоне ярких гормональных изменений у них значительно увеличивается кадык, в результате чего возникает отек голосовых связок, появляется лишняя жидкость. В этом случае лекарства от дисфонии подбираются отоларингологом в соответствии с выявленными симптомами. На фоне медикаментозной терапии дефект довольно быстро устраняется, а представитель мужского пола меняет свой голос на постоянный, с более низким тембром.

Важно! Баритонального дисканта (фраза из фильма «Служебный роман») не бывает.

Лечение психогенной дисфонии

В этом случае основой заболевания становятся психические причины. Чаще всего к нему приводят:

1. Сильный стресс.
2. Длительная депрессия.
3. Яркий испуг.
4. Эмоциональная перегрузка.

Лечить дисфонию психогенного типа необходимо совместно с психиатром, который подбирает индивидуальную методику работы. В большинстве случаев такой терапии оказывается достаточно, чтобы устранить нарушение, но иногда дополнительно подключают медикаментозное или физиотерапевтическое лечение.

Лечение спастической дисфонии

Этот тип нарушения связан с гиперфункцией дыхательной мускулатуры. Мышцы гортани настолько напряжены, что начинают непроизвольно сокращаться, при этом в самих голосовых связках отсутствует вибрация. В результате голос становится беззвучным. В отличие от других видов дисфоний, эта носит длительный характер, а потому больше всего вредит психическому и эмоциональному состоянию больного.

Лечение голосовых связок при дисфонии спастического типа носит комплексный характер. Больному назначается:

1. Голосовая терапия, обычно в виде фонопедических занятий с логопедом.
2. Инъекции ботулинического токсина.
3. Иногда хирургическое вмешательство.

В результате правильно подобранных методов устранения дефекта качество голоса возрастает, но работа специалистов требует длительного времени.

Важно! Спастическая дисфония не только не проходит самостоятельно, но и чаще других приводит к полной афонии, вылечить которую гораздо сложнее.

Лечение афонии

Устранение симптомов заболевания, как и в случае с дисфонией, зависит от конкретного вида нарушения. Наиболее популярные методики представлены в таблице ниже.

Вид афонии	Причины нарушения	Основной способ устранения
Паралитическая	Дисфункция нижнего гортанного нерва в следствие травматического вмешательства или инфекции	Хирургическое и медикаментозное лечение
Истинная	Поражение гортани вследствие ларингиттов, новообразований, паралича мышц	Хирургическое и медикаментозное лечение
Функциональная	Функциональная недостаточность голосовых мышц	Психотерапевтическая помощь
Спастическая	Судороги и спазмы мышц гортани	Медикаментозное лечение

Как видно из таблицы, значительную роль в устранении нарушения играет терапия, назначенная отоларингологом. Это связано с тем, что заболевание появляется не само по себе, а в качестве осложнения неправильного или несвоевременного врачебного вмешательства. Так, лечение афонии при ларингите потребует устранения вируса или инфекции как первопричины. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы вернуть голос.

Признаки нарушения

Главный симптом дисфонии – это качественное нарушение голоса. Появляется охриплость, изменяется тональность и тембр. У детей появляется характерное свистящее шумное дыхание, которое слышно на расстоянии. У больных голос становится слабым и осипшим, быстро утомляется. Также беспокоит сухой мучительный кашель.

Гипотонусная дисфония(гипокинетическая) проявляется в виде покраснения голосовых складок. Формируется овальная или треугольная щель. Голос становится слабым, глухим и сиплым. При гипертонусной форме появляется хрипота и боль в горле.

Для гипогипертонусной формы характерно появление следующих симптомов: сухость во рту, сбивчивое дыхание и вибрирующий голос. И наиболее тяжелая форма – это спастическая дисфония. Для нее характерно острое начало, спровоцированное стрессом или перенапряжением голосовых складок.

Голос становится слабым, дрожащим, срывающимся и хриплым. Спазм вызывает постоянную выраженную боль в области затылка и шеи. При глотании усиливается боль в горле. Неприятные ощущения постепенно нарастают и становятся невыносимыми, такое состояние требует срочной квалифицированной помощи специалистов.

Немного из истории заболевания

Ранние описания функциональной дисфонии датируются концом XIX века. Изначально болезнь считалась типично женской и связанной с психологическим состоянием.

В 1877 году Уайтфилд Уорд, сотрудник Больницы болезней горла в Лондоне пишет: «Истерическая афония чаще всего встречается у одиноких женщин». «Эта болезнь неразборчива: блондинки, брюнетки, худые, полные, бледные или румяные — она поражает любых женщин».

Кортланд МакМахон, инструктор упражнений для голоса в Больнице Св.Варфоломея так отзывался о дисфонии в 1932 году: «Странно видеть, как некоторые образованные люди с живой речью довольствуются столько неприятными голосами.»

Вот несколько примеров того, как эволюционировало название заболевания с конца XIX века до наших дней:

• «Истерическая глотка» (1877)
• Истерическая афония (1930)
• Военная афония (1944) — так характеризовались посттравматические нарушения голоса у переживших военные действия
• Психосоматическая афония (1949)
• Гиперкинетическая дисфония
• функциональная дисфония
• Дисфония мышечного напряжения (гиперкинетическая, спастическая)

Симптомы

У людей с таким диагнозом голос становится хриплым, меняется его тембр и тональность. У детей есть риск появления стридорозного дыхания.

При этом появляются шумы и свисты. Это связано с турбулентностью воздушного потока в органах дыхания.

Стридор считается ключевым проявлением сильной обструкции гортани.

Помимо этого, дисфония характеризуется сильной утомляемостью голоса. У людей с ларингитом голос становится хриплым и слабым, появляется сильный кашель, возникают нарушения речи.

По мере прогрессирования недуга пропадает голос. При этом сохраняется только шепотная речь, что свидетельствует о развитии афонии.

Клиническая картина недуга зависит от его разновидности:

1. Гипертонусная дисфония характеризуется тоническим спазмом мышц и судорожным сближением пораженных связок. Это нарушение сопровождается болью и хрипотой в голосе.
2. Для гипотонусной формы характерно покраснение голосовых связок, появление треугольной или овальной голосовой щели. Голос приобретает слабость, становится сиплым и глухим.
3. Гипо-гипертонусная форма недуга характеризуется сухостью в ротовой полости, нарушением дыхания, вибрацией в голосе.
4. считается самым сложным заболеванием, которое сопровождается острым началом. Этот недуг связан с психогенными причинами и продолжительным напряжением в голосе. В результате он становится хриплым, вибрирует и срывается. Мышечные ткани в районе шеи и затылка болят вследствие частых спазмов, дискомфорт в горле нарастает при глотании. Понемногу боль становится очень сильной и нуждается в срочной терапии.

При выявлении перечисленных проявлений нужно сразу обратиться к отоларингологу и пройти комплексное обследование. По его результатам врач подберет адекватную терапию.

Методы лечения заболевания

Практика говорит, что  лечение несмыкания голосовых связок процесс довольно длительный и заранее определить сколько понадобится времени для полного восстановления сказать очень и очень трудно, что, несомненно, огорчает людей, работающих голосом, особенно вокалистов. Однако при всем желании вылечиться поскорее, следует помнить, что вопрос о том, как лечить несмыкание голосовых связок должен решать исключительно врач. При лечении заболевания без обнаруженных узелков воспаления медики могут назначить:

• Иглорефлексотерапию;
• Коррекцию голоса через обучение методике правильного дыхания и владение мышцами речевого аппарата;
• Физиопроцедуры, такие как электрофорез или же менее популярные в использовании импульсные токи, также могут быть включены в комплекс мероприятий для лечения заболевания;
• В некоторых случаях может быть назначен массаж воротниковой зоны, который должен снять напряжение в находящихся в повышенном тонусе мышцах.

При гипотонусной дисфонии врач может прибегнуть к хирургическому вмешательству для восстановления смыкания связок.

Особенности медикаментозного лечения. В некоторых случаях, несмотря на различные процедуры, эффекта нет, и возникает вопрос, как вылечить несмыкание голосовых связок? Врач-специалист в таких случаях назначает курс лечения с использованием медицинских препаратов, главной задачей такого курса является восстановление процессов микроциркуляции при помощи лекарственных препаратов

Очень важно, что причины несмыкания голосовых связок и лечение заболевания взаимосвязаны и требуют правильного подхода. В качестве  препаратов для лечения заболевания медики используют витамины группы В, неостигмин метилсульфат, а также экстракт элеутерококка

В условиях больницы для того, что бы в максимально короткий срок восстановить голос используют гидрокортизон с добавлением в качестве смягчающих компонентов масла облепихи  и ментолового масла. Раствором в прямом смысле слова заливают голосовые связки. Если же восстановление  голоса нужно «сиюминутное», используется вместо гидрокортизона адреналин. Весьма неплохо помогают в лечении заливки с использованием хлорофиллипта, стрептомицина и диоксидина.

Весьма хороши в качестве вспомогательного препарата таблетки-леденцы под названием Исла. Также зарекомендовал себя исключительно с положительной стороны для лечения несмыкания голосовых связок гомеопатический препарат  Гомеовокс.

Упражнения при несмыкании связок

Упражнения при помощи которых можно добиться восстановления связок. Многие профессионалы выступающие на эстраде, используют простейшие упражнения, как для профилактики исчезновения, так и для восстановления голоса.

В первые три дня лечения рекомендуются такие упражнения:

• Полоская горло, поворачивая голову налево и направо, следует произносить разнообразные, первые приходящие на ум звуки, до тех пор, пока хватает объема воздуха в груди;
• Вдохнув глубоко, надо начать медленно выпускать воздух с «мычанием» и при этом энергично постукивать пальцами рук себе по носу;
• Делать точно то же, что и во втором упражнении, но стучать пальцами по мышцам относящимся к мимическим.

После трех дней лечения следует добавить упражнения:

• Набрать в легкие воздуха и произносить звуки «бы-бы-бы-бы» и при этом стучать пальцами рук по верхней губе;
• Произносить звук «э-э-э-э» и при этом энергично стучать пальцами рук по своей нижней губе;
• Произносить звуки «а-а-а-у-у-у» и при этом постукивать себя кулаком по груди от правого плеча до левого.