Плоскоклеточный рак гортани

Клинические проявления

Зависят напрямую от локализации опухоли и ее распространения. По месту расположения выделяют новообразования верхнего, среднего и нижнего отделов гортани.

Долгое время уже даже после образования опухоли симптоматика отсутствует и дает о себе знать уже при значительном прогрессировании процесса. К сожалению, это приводит к запоздалой диагностике заболевания и ухудшению прогноза.

Первыми признаками рака могут быть:

• дискомфорт при глотании;
• чувство кома в горле, поперхивания;
• сложность в проглатывании пищи (дисфагия);
• иррадиирующая боль в ухе.

При вовлечении в процесс голосовых связок или поражения возвратного гортанного нерва, рак гортани плоскоклеточный может привести к охриплости голоса. Данный симптом является ранним признаком развития опухолевого процесса в среднем отделе гортани. При этом охриплость может носить разный характер, вплоть до афонии.

Большую опасность составляет плоскоклеточный неороговевающий рак гортани нижнего отдела, а именно, расположенного ниже голосовых связок. Ведущим симптомом в данном случае является сужение дыхательных путей, что длительное время протекает бессимптомно. Запоздалая диагностика таких процессов создает предпосылки к плохому излечению и скудному прогнозу пациента.

К симптомам, которые могут стимулировать больного пройти осмотр у врача, являются кашель с выделением мокроты желтовато-зеленоватого цвета без гипертермического синдрома. Неприятный, гнилостный запах изо рта может свидетельствовать о разрушении, изъязвлении опухоли.

Симптомы и проявление плоскоклеточного рака гортани: лечение и прогноз

Плоскоклеточный рак гортани – злокачественная опухоль, формирующаяся из тканей плоского эпителия органа. Обнаруживается в 95% случаев карциномы горла. Онкологический процесс чаще выявляется у имеющих вредные привычки мужчин 45-70 лет.

Провоцирующими рак факторами часто становятся заболевания горла, протекающие в острой и хронической форме: ларингит, лейкоплакия, лейкокератоз, фиброма, пахидермия, папилломатоз, поликистоз гортани.

Причинами злокачественных поражений эпителиальной ткани считаются также:

• плохая экология в месте проживания;
• работа на производстве с вредными условиями труда;
• регулярное перенапряжение голосовых связок;
• наследственная предрасположенность;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• ожоги, травмы слизистой горла.

На фоне понижения иммунитета под воздействием одного или нескольких факторов в организме запускается процесс образования раковой опухоли.

Признаки карциномы на 1-2 стадиях могут не проявляться или напоминать простуду (кашель, слабость, увеличение лимфоузлов, дискомфорт в горле). По мере прогрессирования злокачественного процесса начинает меняться голос (появляется осиплость, охриплость), беспокоит дисфагия, запах изо рта, зубная боль. Отмечается также снижение слуха, ухудшение аппетита, нарушение дыхания, слабость, сильное похудение, одышка, дряблость и деформация кожи.

Иногда плоскоклеточный рак гортани выявляется уже при наличии местастаз. Метастазирование в отдаленные органы (печень, кости) происходит редко (около 5% случаев).

TNM классификация и степени дифференцировки

Классификация TNM позволяет более подробно описать размеры опухоли, ее локализацию и наличие метастазов.

Значение T свидетельствует о присутствии и размерах новообразования, в зависимости от его расположения.

В голосовой щели:

• T1 – опухоль ограничена связками, не влияет на их колебания и функции.
• T1a – новообразование расположено только в правой или левой голосовой складке.
• T1b – рак поразил обе голосовые складки.
• T2 – опухоль проникла в другие отделы органа, с ограничением движения или без.
• T3 – новообразование ограничено гортанью, поражена одна или обе связки.
• T4 – злокачественный процесс распространился за пределы органа.
• T4a – поражен щитовидный хрящ.
• T4b – опухоль распространилась в область перед позвоночником, грудной отдел, стенки артерий.

В преддверии полости гортани:

• T1 – небольшая опухоль над голосовыми связками, не ограничивает их движения.
• T2 – новообразование из преддверия полости гортани распространяется в слизистые оболочки других участков.
• T3 – опухоль ограничена гортанью, поразила окружающие структуры или голосовые связки.
• T4 – рак распространился за пределы органа.
• T4a – опухоль вросла в передние гортанные пластины.
• T4b – поражена область груди, стенки артерий, область перед позвоночником.

В подголосовой полости:

• T1 – рак ограничен подголосовой полостью.
• T2 – процесс распространился на голосовые связки, влияет на их движение.
• T3 – опухоль ограничена гортанью, влияет на движения связок.
• T4 – поражены окружающие ткани.
• T4a – рак вышел за пределы перстневидного или щитовидного хряща.
• T4b – опухоль распространилась в предпозвоночный и грудной отдел, крупные сосуды.

В гортанном отделе:

• T1 – новообразование до 2 см. в диаметре и ограничено единственным участком.
• T2 – размер опухоли 2-3 см. в диаметре, поражено более одного участка, но не поражен голосовой аппарат.
• T3 – опухоль более 4 см. в диаметре, или распространилась по другим отделам органа.
• T4 – злокачественный процесс вышел за границы органа.
• T4a – охвачены ближайшие структуры: артерии, пищевод, щитовидная железа, мозг.
• T4b – опухоль распространилась в предпозвоночный и грудной отдел.

Значение N показывает вовлечение в процесс окружающих лимфатических узлов:

• NX – нет возможности определить состояние лимфоузлов.
• N0 – в регионарных лимфоузлах отсутствуют признаки рака.
• N1- поражен один узел со стороны опухоли, размер раковой ткани в лимфоузле до 3 см.
• N2 — размеры злокачественных тканей в лимфатических узлах до 6 см.
• N2a — поражен один узел со стороны первичного новообразования.
• N2b – в процесс вовлечено более одного узла со стороны опухоли.
• N2c – повреждено более одного лимфоузла с обеих сторон.
• N3 — размер метастазов в лимфоузлах превышает 6 см.

Значение M показывает отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

• MX — нет возможности оценить наличие отдаленных метастазов.
• M0 – нет отдаленных метастазов.
• M1 – присутствуют отдаленные метастазы.

Отдельно проводят дифференциацию атипичных клеток со здоровыми, чтобы спрогнозировать скорость прогрессирования заболевания. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак гортани является самым благоприятным. Раковые клетки почти не изменены и похожи на здоровые. Такие опухоли медленно растут и редко выделяют метастазы. Сложность заключается в том, что на ранней стадии тяжело дифференцировать злокачественную опухоль от здоровой ткани. Сюда относится плоскоклеточный рак гортани с ороговением.

Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак гортани сформирован из клеток незначительно подвергшихся мутации. Его более просто отличить от здоровых клеток, он также имеет благоприятный прогноз.

Плоскоклеточный низкодифференцированный рак гортани сформирован их полностью мутировавших клеток, функции которых только рост и размножение. Отличает высокой скоростью роста и способностью выделять метастазы.

Диагностика

Симптомы нужно знать, чтобы понимать, как выглядит это заболевание. Но подтвердить его наличие можно только в ходе обследования.

Визуальный осмотр и сбор анамнеза

Врачу следует выяснить, каковы обнаруженные пациентом симптомы. Также он должен оценить состояние лимфатических узлов. На основе этого можно строить предположения относительно диагноза и наличие либо отсутствие метастазов.

Непрямая ларингоскопия

Это устаревший метод, но его всё ещё иногда используют. Он подразумевает осмотр гортани, благодаря которому можно обнаружить опухоль и некоторые ее особенности.

В ходе ларингоскопии оценивают состояние слизистых оболочек. Минус метода в его недостаточной точности, поскольку увидеть некоторые новообразования на начальном этапе их формирования его помощью не удаётся.

Прямая ларингоскопия

Этот способ отличается большей информативностью, поскольку позволяет осмотреть всех три отдела гортани. Прямая ларингоскопия осуществляется с помощью специального прибора. В ходе неё можно произвести забор биоматериала для биопсии.

Биопсия

Данный метод позволяет точно установить наличие злокачественного процесса. Это происходит посредством изучения патологической ткани под микроскопом.

УЗИ

В ходе этого исследования изучают состояние лимфоузлов, чтобы обнаружить метастазы, если они есть.

Рентгенография

Ее предназначение — обнаружить наличие метастазов в легких и оценить состояние внутригрудных лимфоузлов.

МРТ или компьютерная томография

Это наиболее информативные методы исследования, за счёт которых удается установить наиболее важные особенности заболевания. Одним из этих способов выясняют, каковы размеры опухоли, где она находится и как далеко распространилась.

ЭКГ

Ее проводят, чтобы оценить состояние сердца пациента.

Среди необходимых лабораторных исследований можно назвать анализы крови (общий, установление уровня сахара в крови, тест на сифилис, определение группы и резуса) и мочи. В качестве дополнительной диагностической процедуры могут назначить бронхоскопию.

Рак гортани причины возникновения

Точная причина возникновения рака гортани врачам до сих пор неизвестна. Однако существует ряд факторов, способных провоцировать развитие раковой опухоли в гортани. К таким факторам относятся:

• Предраковые состояния, вызванные действием хронических инфекций и иными причинами. Помимо папилломатоза, сюда входят лейкоплакии и дискератозы, пахидермии, некоторые виды фибром, кисты и другие изменения слизистой оболочки.
• Курение. Эти легко искоренимая вредная привычка в десятки раз повышает вероятность развития рака гортани, причиной которого в данном случае становится вредное действие табачного дыма и общее снижение иммунитета.
• Действие алкоголя. Злоупотребление алкоголем не только нарушает нормальную жизнедеятельность всего организма, но и убивает полезную микрофлору, защищающую слизистую оболочку от вирусных инфекций. В результате этого у алкоголиков злокачественные опухоли в горле развиваются в 3 раза чаще, чем у непьющих.
• Генетическая предрасположенность. Влияние генетического фактора подтверждается «семейственностью» рака гортани и служит причиной для обращения к врачу, если у кого-то из близких родственников обнаружен рак головы или шеи.
• Контакт с химикатами-канцерогенами. К вредным веществам, способным вызвать рост злокачественных клеток, относятся асбест, древесная и угольная пыль, а также химикаты, входящие в состав некоторых косметических средств (формальдегид) и растворителей (изопропиловый спирт), пары серной кислоты, выхлопные газы двигателей на дизельном топливе и др.
• Пищевые предпочтения. Снизить вероятность образования раковой опухоли помогает включение в рацион большого количества фруктов и овощей, тогда как обилие в меню полуфабрикатов, жареной пищи и «красного мяса» повышает риск заболевания.

Следует добавить, что ни один из вышеперечисленных факторов не приводит к раку гортани со 100-процентной вероятностью. В то же время, опухоль может появиться на фоне нормальной наследственности, здорового образа жизни и отсутствия хронических болезней.

Поэтому очень важно при возникновении первых подозрительных симптомов обратиться к врачу.

• Характерные симптомыКроме охриплости и кашля, растущая в гортани опухоль может вызывать боли различного характера, нарушения дыхания и другие проблемы с самочувствием.Подробная статья о симптомах.
• Методы диагностикиСвоевременная диагностика – обязательное условие для успешного лечения большинства видов онкологических заболеваний. Поэтому так важно вовремя записаться на прием к доктору и пройти полноценное обследование.Подробное описание эндоскопических и иных методов исследования.
• Методы леченияСовременные методы лечения позволяют удалить опухоль из горла с минимальными последствиями для пациента. При этом больной выходит в стойкую ремиссию и на долгие годы забывает о своих проблемах. Схема лечения определяется индивидуально на основании особенностей диагноза и пациента..

Методы лечения

Терапевтическое воздействие при плоскоклеточном раке горла направлено на полное удаление опухолевого образования, восстановление дыхательной и голосообразующей функций. Выбор специалистов-онкологов в отношении схемы лечения зависит от локализации опухоли, степени её распространённости и митотической активности (скорости размножения раковых клеток).

Лучевая терапия

Плоскоклеточный рак гортани в типичном проявлении обладает высокой чувствительностью к радиотерапии. Иногда лечение начинается именно с облучения опухоли.

Радиационное излучение влияет на генетические структуры раковых клеток, угнетая процесс деления.

Курс лучевой терапии, который длится 7-8 недель, может привести к уменьшению опухоли в 2 раза. В таком случае лечение через определённый период времени повторяют. Данный вид терапии применяется обычно на 1 или 2 стадиях заболевания, до образования метастазов. Ионизирующее облучение может быть внешним или внутренним.

Внешнее облучение проводится в специальной камере, где больному воздействуют на область гортани. При внутреннем облучении непосредственно к опухоли подносят радиоактивную проволоку или иглы. Лучевая терапия может быть применена также после оперативного вмешательства для уничтожения отдельных оставшихся раковых клеток.

Минусы радиационного облучения – в воздействии не только на раковые, но и на здоровые клетки организма. Побочные эффекты лучевой терапии выражаются в виде угнетении иммунной функции, алопеции, изменении тембра голоса.

Химиотерапия

Воздействие лекарственными препаратами как самостоятельный вид лечения при раке горла плоскоклеточного типа малоэффективно. Исключение составляет рак верхнего отдела гортани, при котором химиотерапия может дать положительный результат.

Наиболее часто лечение препаратами назначается в составе комплексного воздействия – до лучевой терапии или оперативного удаления опухоли.

Препараты вводятся в организм внутривенно, реже в виде таблеток. Поскольку воздействию подвергается весь организм, химиотерапия вызывает побочные эффекты в виде рвоты, сухости во рту, слабости, снижения количества лейкоцитов.

Хирургическое удаление опухоли

Современные тенденции в хирургической медицине предполагают проведение органосохраняющих операций, если это позволяют размеры опухоли и стадия заболевания. Иногда врачам удаётся сохранить треть или половину гортани, но если это необходимо, удаляется вся гортань. Врачи стараются сохранить человеку голос, но если опухоль распространилась на обе голосовые связки, сделать это, конечно, затруднительно.

Резекции гортани с сохранением органы целесообразны на 1-2 стадиях плоскоклеточного рака. Чтобы предупредить послеоперационное сужение гортани (стеноз), в полость вводится специальный эндопротез, который удаляют через месяц после операции.

При плоскоклеточном раке 3-4 стадии среднего и нижнего отделов гортани проводится ларингэктомия – полное удаление гортани, которое часто проводится совместно с удаление регионарных лимфатических узлов.

Прогноз пятилетней выживаемости для ороговевающего плоскоклеточного рака гортани зависит от стадии, на которой начато лечение. Без терапии больные погибают в течение 1 года — 3 лет с момента развития рака. Если плоскоклеточный ороговевающий рак обнаружен на нулевой стадии – прогноз составляет 98-100%.

При лечении, начатом на 1-2 стадиях, выживаемость больных в течение 5 лет – 70-90%. Терапия, начатая с 3 стадии, снижает шансы (50-70%). Стадия активного метастазирования значительно ухудшает прогноз: выживают всего 15-25%.

Неороговевающий рак зачастую характеризуется более агрессивным течением. Прогноз выживаемости на 1 и 2 стадиях составляет 80%, на 3 стадии – 50%, на 4 – 15%.

Курильщики с многолетним стажем, любители крепких алкогольных напитков и другие люди из категории риска должны проходить регулярное клиническое обследование и наблюдаться врачами-отоларингологами для выявления новообразований на начальном этапе.

Диагностика

Для более качественного определения заболевания и получения подробной клинической картины применимы следующие способы диагностики:

• ПЭТ – достаточно точный вид диагностики. Назначается не только на этапе обследования, но и в целях разработки оптимальной схемы лечения, а также после терапии, для понятия ее результативности. Выявляет наличие метастазов в лимфоузлах, отслеживает возможные риски рецидива; Эндоскопия – способ основан на применении специального прибора – эндоскопа, позволяющего приближенно и более детально рассмотреть патологию и передать изображение на монитор. Кроме того, с его помощью берут фрагмент тканей на гистологический анализ; Рентген – одна из самых старых методик диагностирования, при этом в одном случае весьма эффективная. Позволяет определить место локализации уплотнения и понять примерные его размеры; КТ – при подозрении на данный диагноз врач может назначить КТ, если в процессе полученных данных возникли определенные сомнения в природе патологии и степени ее злокачественности. Исследование объективно определяет вид, строение, форму и величины поражения, а так же эпителиальное состояние очаговых ороговевающих клеток; МРТ – дает глубокую оценку состоянию опухоли – позволяет понять ее структуру, величину, форму и границы. Выявляет степень поражения органа, в котором сосредоточено уплотнение; Биопсия – обязательный для раковой диагностики, анализ. Фрагмент материала, взятый в месте поражения, отдают на дальнейшее микроскопическое изучение. Там выявляют природу и степень агрессивности клеток, таким образом, подтверждая или опровергая наличие ороговевающей раковой опухоли; Онкомаркеры – данный анализ с большой долей вероятности способен выявить опухоль. Путем реакции организма на определенный маркер, характерный конкретной форме опухоли, врач понимает, есть ли в организме такой тип раковых клеток.

Для устранения заболевания используют следующие методы воздействия на опухоль:

• Удаление – относится к радикальным способам устранения проблемы. В зависимости от места локализации удаляется сама аномалия и близлежащие опоясывающие ее ткани. Если требует ситуация, может быть ампутирован весь орган или отдел, который подвергся необратимому поражению раком; Лучевая терапия – при данном диагнозе применяется нечасто, поскольку не доказана ее высокая эффективность. Может быть назначена комплексно, перед или после операции для улучшения клиники и закрепления положительной динамики от проведенного оперативного вмешательства; Химиотерапия – заключается в назначении препаратов, пагубно влияющих на раковые клетки, не нарушая при этом целостность и состояние здоровых тканей. Проводится курсово – их продолжительность и дозировка – индивидуальны; Криодеструкция – данная процедура заключается в воздействии на опухоль предельно низкими температурами. Эффективность такого лечения пока 100% не подтверждена, хотя положительные результаты фиксируются. В силу дороговизны и отсутствия оборудования применяется ограниченно; Фотодинамическая терапия – ее принцип в избирательности поражения фрагментов опухолевых тканей. Делается с применением сенсибилизаторов, которые точечно доставляют лучевые потоки, а кислород, растворенный в процессе такой терапии, вступает в химическое взаимодействие с пораженными эпителиальными клетками, провоцируя их гибель. Применяется комплексно.

Плоскоклеточный рак с ороговением отличается сложным прогнозом даже при своевременном его выявлении. Только лечение, проведенное на ранних стадиях, способно улучшить ситуацию.

Так, пятилетний порог выживаемости на фоне интенсивной терапии и в зависимости от стадии развития аномалии, преодолевают:

Независимо от не столь оптимистичной статистики, необходимо понимать, что стойкое игнорирование проблемы делает эти цифры еще пессимистичней – в нелеченом состоянии недуг быстро прогрессирует и уносит жизнь человека спустя 2 – 3 года от начала заболевания.

Виды и степени плоскоклеточного рака горла

Распространение патологического состояния возможно в любой части гортани, но чаще всего распространяется злокачественная опухоль в надгортаннике, глотке и желудочках. В медицине условно подразделяют все виды злокачественной патологии гортани на неороговевающий плоскоклеточный рак и ороговевающий.

Плоскоклеточный неороговевающий рак горла и глотки

Неороговевающий рак формируется из  неороговевающих частиц эпителия. К отличительным особенностям можно отнести быстрое развитие с активным метастазированием. Внешне новообразование напоминает язву или эрозию. Опухоль способна активизировать затруднения глотания из-за раздражения язвенной плоскости новообразования. Систематизация согласно сфере локализации плоскоклеточного рака – опухоль верхнего, среднего и нижнего отдела.

Плоскоклеточная ороговевающая опухоль

Ороговевающие формы плоскоклеточного рака фиксируются более часто. К отличительным особенностям можно отнести медленное течение. Распространение метастаз происходит реже в сравнении с неороговевающей формой. Поддается лечению опухоль локализованная в районе голосовых связок и в верхней области глотки. Плоскоклеточный ороговевающий рак легко поддается диагностике на ранних стадиях развития. Ороговевшие эпителиальные клетки зачастую формируют концентрические сферы с плотным образованием по виду жемчужины в середине. У многих пациентов — это заболевание имеет вид бугристого возвышения, которое прорастает в зазор горла и имеет отчетливо воспроизведенные грани.

В зависимости от локализации ороговевающего рака, его преждевременные признаки могут быть наглядно проявленными либо, напротив, смазанными. Что касается прогноза, то неблагоприятное течение имеет неороговевающий вид, сформированный в нижней области гортани.

Проявление и прогноз в зависимости от локализации новообразования

По расположению злокачественной опухли:

1. При развитии опухоли в нижней части гортани прогноз крайне не благоприятный, так как в большинстве случаев здесь формируется неороговевающий рак. Опухоль диагностируется по поздних, 3 и 4 стадиях, когда рак поразил весь орган и дал метастазы в ближайшие и отдаленные анатомические структуры.
2. При развитии опухоли в верхней части гортани, а именно в районе надгортанника и желудочка глотки лечение по большей части положительное по причине ранней диагностики, что связано с анатомическим расположением отделов глотки. При развитии образования в одной из этих составляющих опухоль быстро поражает другую.
3. Самой редкой локализацией считается опухоль в голосовых связках. Это самая опасная локализация опухоли в горле, которая трудно поддается лечению и обнаруживается в большинстве случаев на 3 и 4 стадии, когда лечение становится малоэффективным и носит лишь паллиативный характер. К первым симптомам можно отнести изменение голоса.

Степени злокачественности определяются по системе Глисона

Выделяют:

1. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак горла. По строению его клетки схожи со здоровыми. Трудно поддается диагностике, по этой причине всем лицам при малейшем подозрении на онкологию горла назначают и SCCA.
2. Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак горла. Ткань опухоли имеет в своем составе онкоклетки. Образование легко диагностируется в сравнении с предыдущим видом. При подозрении на наличие в горле умеренно дифференцированной карциномы назначается анализ крови на онкомаркер  SCCA в гораздо большем объеме. Высокий титр позволяет обнаружить опухоль на раннем этапе развития, это и дает шанс своевременно приступить к лечению. Новообразование локализуется в верхней части горла поражая при этом желудочки и надгортанник. Опухоль быстро увеличивается в размере и распространяется с одной области на другую — это становится причиной одышки и расстройством речи. К первым симптомам можно отнести проявление простуды, затем присоединяются кровотечение и нарушение функции дыхания. Появляются проблемы с глотанием и приемом пищи, появляется зловонный запах изо рта. Прогноз неблагоприятный.
3. Низкодифференцированный рак легко диагностировать, так как ткани полностью отличаются от здоровых. Состоит низкодифференцированная карцинома из клеток с ядрами неправильных сочетаний. Диагностируют данный вид карциномы при помощи прицельной биопсии. Прогноз неблагоприятный.

Ларингоэктомия, тотальная эктомия техника проведения

Плоскоклеточный рак на последних стадиях требует операционного вмешательства. При локализации опухоли, как в гортани, так и за пределами органа, показана ларингоэктомия – полное удаление опухоли вместе с причинным органом.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка заключается в ведение больному антибиотиков за 3 дня до назначенной операции. Пациент должен употреблять много жидкости, хорошо питаться высококалорийной пищей без добавления жиров. Непосредственно за день до операции больному дают снотворное, это проводится с целью усиления анестезии. С этой же целью перед операцией больной получает дозу морфина, и атропина для снижения слюноотделения.

В последнее время с целью обезболивания используют потенцированные препараты, а для комбинации местной анестезии с нейроплегией, используют антигистаминные, атропиноподобные, нейроплегические средства отечественного производства. Такой вариант обеспечивает высокий уровень анестезии.

Проведение оперции

После операции

Тотальная эктомия проводится по нескольким вариантам, зависимо от места локализации опухолевого процесса, стадии и формы. Проводится тотальная эктомия по двум схемам: удаление сверху вниз или снизу верх. Первый вариант предотвращает аспирацию крови за счет того, что отсекается гортань от трахеи, но опасность этого метода в высокой вероятности асфиксии. Потому преимущество отдают второму варианту удаления опухоли.

Послеоперационный период

После удаления гортани питание пациента проводится через нос. В пищевод водится специальный зонд еще в процессе операции, после чего накладывают швы, и тщательно проверяют вероятность попадания слизи или крови через зашитый участок. Сразу же после операции проводится переливание крови в объеме от 200 до 3500см2. Наличие отдаленных метастазов может свести на нет проведенную операцию, и раковый процесс продолжит уничтожать организм. Потому проводится постоянный контроль в послеоперационный период.

Размер дефекта после операции зависит от размера гортани и величины опухоли.